(3)手法分级(图10-3)
Ⅰ级：在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。
Ⅱ级：在关节生理活动范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。
Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
(4)临床应用 用于因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张及痉挛;功能性关节制动。Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限;Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬;Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。
(5)禁忌证 关节活动过度、关节肿胀、关节炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。
(十三)步行训练(walking training)
1、基本原则
(1)有的放矢。疼痛步态的主要矛盾通常为局部组织炎症，所以应首先注重消炎镇痛治疗;中枢瘫痪步态应注意解除肌肉痉挛，纠正肌肉失平衡，训练中枢神经控制能力;外周瘫痪步态应强调关节固定和肌力训练;关节挛缩者应努力进行关节活动训练。
(2)循序渐进。步行的首要条件是有站立平衡。然后是步行动作分解训练。最后才是实际步行训练。
(3)量力而行。患者开始训练时需要治疗师帮助，或使用双杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撑能力不足或活动控制能力不足的患者需要永久性地应用矫形器或辅助步行器具。不可片面强调独立步行。
(4)注意全身。步行障碍患者步行训练时的能量消耗往往显著高于正常步行。因此在训练时要注意患者的全身耐力，特别是心血管疾病患者，要特别注意训练时的心血管反应.
2、基本方法
(1)分解动作训练 先完成站立平衡训练。在患者达到II～III级平衡后，进行身体重心转移训练、原地向前后和两侧移步的训练。开始以健腿支撑，患腿进行重心转移和移动训练。然后以患腿支撑，健腿进行上述训练。
(2)平行杠步行训练 分解动作完成良好之后，开始在平行杠内进行行走训练。平行杠非常稳定，因此有利于患者克服心理障碍，减少训练难度。训练的基本步态包括：① 四点步行 健侧手先向前伸出扶杠，患侧下肢向前迈步，患侧手再向前扶杠，最后健侧下肢跟上。如果是双侧下肢障碍，则可以根据此原则，选择任意的启动动作。适用于严重瘫痪或双侧下肢瘫痪。② 三点步行 先身体前倾，将双手向前扶杠，然后患侧下肢向前，最后是健侧下肢跟上。适用于偏瘫或单侧下肢障碍。③ 二点步行 右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一种变异是两下肢瘫痪者的方式，即两手先向前，然后两下肢同时向前;两下肢向前落在双手支撑的同一平面，称为摆至步，比较安全;落在双手支撑面的前面称之为摆过步，速度比较快。
(3)扶拐步行训练 扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。区别是用拐的方式。拐包括单拐和双拐。单拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四脚拐等。拐不如平行杠稳定，因此需要经过适当的训练，才可以安全有效地应用。对偏瘫或单侧下肢功能障碍的患者，持拐一般为健侧手，先出拐，再由患腿向前迈，最后是健腿跟上。对于两下肢障碍的患者则需要用双拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器选择参考表10-4。
(4)独立步行训练 患者在下肢支撑能力达到100%体重，同时站立平衡能力达到III级，可以开始独立步行训练。训练步骤仍然是先分解动作，然后综合训练，最后增加行走距离、速度和地面的复杂度。长距离独立步行训练与全身耐力训练相关。
表10-4 拐和助行器的选择
名称 用途 适应症 优点 缺点
手杖 增加步行稳定性
增加安全性 下肢支撑能力超过95%体重，可独立步行，但稳定度不够 轻便、灵活 拐杖远端接触面较小，稳定性较差
四脚拐 增加步行稳定性
支撑部分体重 下肢支撑能力超过80%～95%体重，不用拐难以步行稳定性较好，不易滑动 灵活性较差，不平坦的地面使用困难
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